Viviendo con Enfermedad y Dolor - Inheritance of Hope

¿Has sido diagnosticado con una enfermedad potencialmente mortal o eres viuda o viudo?

( Have you been diagnosed with a life-threatening illness OR are a widow or widower? )

Si ( Yes )

No ( No )

Por favor provea la información*

Este grupo no es el más adecuado para usted en este momento.
No dude en explorar nuestras otras opciones de grupos Hope@Home™ y comuníquese con
Allie@InheritanceOfHope.org
si tiene alguna pregunta.

Página 1:
Información del aplicante

Primer Nombre * ( First Name ) Por favor provea la información*

Apellido * ( Last Name ) Por favor provea la información*

Fecha de nacimiento * ( Date of Birth ) Por favor provea la información*

Género * ( Gender ) Por favor provea la información*

Correo electronico * ( E-Mail Address ) Por favor provea la información*

Numero de telefono * ( Phone Number ) Por favor provea la información*

Direccion * ( Street Address ) Por favor provea la información*

Ciudad * ( City ) Por favor provea la información*

Estado * ( State ) Por favor provea la información*

Codigo postal * ( Zip ) Por favor provea la información*

¿Como escuchaste de Inheritance of Hope? * (How did you hear about Inheritance of Hope?) Por favor provea la información*

¿Usted o su familia han utilizado o participado en otros servicios con Inheritance of Hope?
( Have you/your family utilized/participated in any other services with Inheritance of Hope? )
(Marque todo lo que corresponda) (Check all that apply)

Legacy Retreat®

Hope@Home™ Weekend

Annual Legacy Event

Hope@Home™ Group

Hope@Home™ App

Página 2:
Información familiar

Nuestra misión es inspirar esperanza en familias jóvenes, con niños menores de 18 años,
enfrentar la pérdida de un padre a causa de una enfermedad que amenaza la vida.

( Our mission is to inspire hope in young families, with children 18 or under,
facing the loss of a parent to a life-threatening illness. )

¿Cuál se aplica a su familia? * ( Which applies to your family? )

Me han diagnosticado una enfermedad potencialmente mortal.

( I have been diagnosed with a life threatening illness. )

-Diagnóstico y cuánto tiempo hace que le diagnosticaron: ( Diagnosis and how long have you been diagnosed: )

A mi cónyuge/pareja/padre se le diagnostica una enfermedad potencialmente mortal.

( My spouse/partner/parent is diagnosed with a life-threatening illness. )

-Diagnóstico y cuanto tiempo desde que fueron diagnosticados: ( Diagnosis and how long have they been diagnosed: )

Mi familia ya ha experimentado la pérdida de un ser querido.

( My family has already experienced the loss of a loved one. )

-La relación del ser querido con usted
-Fecha de fallecimiento
( Loved one's relationship to you,
Date of Death )
Por favor provea la información*

¿Tiene hijos?
( Do you have children? )

Si ( Yes )

No ( No )

Si es así, ¿cuántos hijos tiene y qué edad tienen?
( If so, how many children do you have and how old they are? )

Información de padres/tutores
(si es aplicable)

Primer Nombre ( First Name ) Por favor provea la información*

Apellido ( Last Name ) Por favor provea la información*

Fecha de nacimiento (Date of Birth) Por favor provea la información*

Número de teléfono ( Phone Number ) Por favor provea la información*

Correo electrónico ( E-Mail Address ) Por favor provea la información*

Misma dirección que yo

(Si no, proporcione la información a continuación)

Same address as me

(If not, please provide information below)

Direccion ( Street Address ) Por favor provea la información*

Ciudad ( City ) Por favor provea la información*

Estado ( State ) Por favor provea la información*

Codigo postal ( Zip ) Por favor provea la información*

Página 4:
Registro de grupo

Apoyo, a través de recursos y relaciones, para padres diagnosticados mientras enfrentan desafíos únicos en su jornada.

( Support, through resources and relationships, for diagnosed parents as they navigate challenges unique to their journey. )

¿Cuál es una palabra (o una frase) que describiría cómo usted o su familia están lidiando actualmente? * ( What is one word (or a phrase) that would describe how you/your family are currently coping? ) Por favor provea la información*

¿Qué espera obtener al asistir a un grupo Hope@Home™? * ( What do you hope to gain by attending a Hope@Home™ Group? ) Por favor provea la información*

¿Alguna otra información que sería útil para que los facilitadores de nuestro grupo sepan cómo podemos acompañarlo mejor? (Opcional) ( Any other information that would be helpful for our group facilitators to know about how we can best come alongside you? (optional) )

Página 5:
Finalmente

Entiendo que el propósito de los Grupos Hope@Home™ es fomentar un lugar seguro y confidencial para la conexión y las experiencias compartidas. El propósito de los grupos no es brindar asesoramiento o terapia, sino ofrecer apoyo a través de recursos y relaciones. ( I understand the purpose of Hope@Home™ Groups is to encourage a confidential and safe place for connection and shared experiences. The purpose of groups is not to provide counseling or therapy, but rather offer support through resources and relationships. )

Estoy de acuerdo *

( I agree )

Debe aceptar el término. *

Al registrarme en este grupo, doy permiso a Inheritance of Hope para fotografiar, filmar y/o grabar y usar esos materiales para alentar a más personas a disfrutar de este valioso recurso. ( By registering for this group, I give permission to Inheritance of Hope to photograph, film, and/or record and use those materials to encourage more people to enjoy this valuable resource. )

Estoy de acuerdo *

( I agree )

Debe aceptar el término. *

Los voluntarios capacitados de Inheritance of Hope pueden comunicarse conmigo directamente para ofrecerme aliento y apoyo continuo fuera de las reuniones del grupo. ( Inheritance of Hope trained volunteers may contact me directly to offer encouragement and on-going support outside of group meetings. )

Estoy de acuerdo (Opcional)

( I agree (Optional) )

Por favor provea la información *

Programs

CONNECT

Resources

GIVE